正しい治療ってなに？ （下）

　「再発巣の生検や切除は有用か？」――。

　この問いに対し、横浜労災病院腫瘍内科部長の有岡仁医師が講演の中で、今春の米国臨床腫瘍学会（ASCO）で発表された米国グループの研究報告を紹介してくれました。

　それによると、再発した乳がん患者の転移病巣を手術等で摘出して調べたところ、約４割（３８．８％）の人で、ホルモン感受性などの特徴が原発巣（最初に見つかった乳がん）と異なっていました。具体的には、エストロゲン受容体（ER）が不一致だったのが１２．６％、プロゲステロン受容体（PgR）不一致が３４．１％、ＨＥＲ２の不一致が５．４％でした（複数の受容体で不一致だった人もいるため、合計が３８．８％にはなりません）。

　これは一体どういう意味か？

　研究報告をより詳細にみると、例えば、原発巣でＥＲ陰性だった人のうち１４．０％の人が再発巣で陽性でした。これは、初めは「ホルモン治療の効果が期待できない」とみられていたが、再発巣では「ホルモン治療の効果が期待できる」ように特徴が変わったということになります。別の例をみると、原発巣ではＨＥＲ２陽性だった人のうち１２．５％が再発巣で陰性でした。これは、分子標的治療薬と呼ばれる新しいタイプの抗がん剤「ハーセプチン」の効果が期待できるタイプだったけれど、再発巣ではそうではなくなった可能性があるということになります。

　ただし、（１）原発組織と再発組織では診断した施設が異なるため、診断の質の差があること（２）再発巣の特徴が変わったことを受けて治療法を変えることで、効果が本当に高まるのか――など、今後の検討課題はあるそうです。が、「すでに無効となっている治療を行わない、逆に治療法の選択肢が増えるなどのメリットが期待できる可能性はある」と、有岡医師は説明してくれました。

　とすると、私の場合、もうすぐ行う検査でも同じような灰色の結果が出たら、手術で摘出して調べることは、（１）がんの転移か炎症かを判別する（２）（がんの転移だった場合は）受容体等の特徴が原発と異なっていないか確認して治療の選択を考える材料にする――ことにつながり、意味があると言えるのではないでしょうか。

　確かに、手術となると「おおごと」だし、体内の脂肪層に埋もれた問題のリンパ節がきちんと摘出できるかという難問もあります。しかし、このまま経過観察をしているのが耐えられない私は、主治医とあれやこれや話し合い、次の検査結果次第で「手術」を検討するということで合意し、納得しているところです（摘出することで全身転移を抑えられればとの期待の方は、意味がないかもしれませんが）。

　それにしても、「正しい治療」って何なんでしょうか？

　こうした手術をも辞さない考えを知人に話すと、「そこまでするかなぁ？」「経過観察しているうちに、いずれ（転移だったら広がるから）分かるよ」との反応が返ってくる場合もありました。そんな時、私は考えすぎ、やりすぎなんだろうかと不安になったりもしました。

　これに対しても、今夏のかながわ乳がん市民フォーラムの議論が、私に一つの考え方を提示してくれました。

　会場では、図１のような５０歳女性を例にして、自分だったら治療の選択をどうするかが話し合われました。この例の場合、腫瘍径３センチでリンパ節転移が１つあるので抗がん剤治療の対象とも言えますが、ホルモン治療の効果も期待できるタイプです。また、アジュバント・オンライン（Adjuvant Online）という米国の術後治療効果の予測システムでは、図２のように、

　・術後無治療の場合の１０年生存率は６５％

　・ホルモン療法だけだと６５＋９＝７４％

　・ホルモン療法と化学療療（抗がん剤治療）を併用すると６５＋１５＝８０％

　（棒グラフの黄緑は１０年して生存している割合、黄色は治療で伸びる生存割合、赤は乳がん死の割合、青は乳がん以外による死亡の割合）

　と予想されました。つまり、化学療法を追加して得られる生存率向上の恩恵は６％程度だと考えられる時、あなたは抗がん剤治療も加えますか？という議論です。

　これに対し、会場の約６００人に手を挙げてもらったところ、「無治療」は１人、「ホルモン療法のみ」は半分弱、「化学療法のみ」は０人、「化学療法と併用」が残りの半分強という結果でした。

　「ホルモン療法のみ」とした患者さんには、「がんになった以上、今の生活や仕事を一番大切に考えたい。６％の差が１０％以上あれば抗がん剤もやると思う」という意見がありました。一方、「併用する」を選択した患者さんは「私は不安感の強いタイプで、少しでも確率が減るなら抗がん剤もやりたい。１％の差でもやると思う」との声もありました。

　私は「併用する」を迷うことなく選びましたが、実は、この例の場合はどちらを選んでも間違いじゃないそうです。そこで大事になってくるのが、患者本人の価値観、その人が何を大事にしたいのかということになるのでしょう。

　このフォーラムの事前アンケートでも、「『正しい治療』とは何か」との問いに対し、図３のように「もっとも効果が高い治療」が４２％、「自分の価値観で選び、満足できる治療」が３７％と拮抗しました。医師と看護師にも同じ問いを聞いたところ、「患者自身の価値観で選び、満足できる治療」が半数を超えました。

　ただし、それは「現時点の研究などから治療効果がどう期待できるのか？」「治療の副作用は何がどの程度あり、対処できるのか？」「治療費はどれくらいかかるのか、治療費のサポート等はあるのか」などについて、正しい情報が得られている場合のことだと、会場の医師や看護師、薬剤師らから指摘がありました。

　確かに、患者本人の価値観を大事にして治療選択をしていくという考え方が広がることは、患者として有り難いことだけれど、その選択が誤った情報や誤解に基づいていては意味がないですよね。

　私の乳がんが再発しているのかどうか、今度の検査結果で判明するかどうかも分かりません。しかし、自分の考えや価値観に自信と責任をもって今後の治療選択をしなきゃと思うと同時に、それが正しい情報に基づいているのか、情報を誤解していないか、主治医や医療スタッフの皆さんともう一度話し合って確認しなきゃ！と、このフォーラムの議論から改めて痛感しました。